الاعتراض على الفاتورة وخطة الدفع

الفواتير الطبية في الولايات المتحدة معقدة وقد تحتوي على أخطاء. إن مراجعة الفاتورة قبل دفعها، والاعتراض على رفض التأمين، واستخدام حقوقكم الفيدرالية ضد الفواتير المفاجئة، وطلب المساعدة المالية من المستشفى أو خطة للدفع، يمكن أن يقلل الدين بشكل كبير في كثير من الأحيان. ستجدون في هذه الصفحة إرشادات خطوة بخطوة لمراجعة الفاتورة، ومواعيد الاعتراض على التأمين، وحمايات قانون No Surprises Act، وقاعدة 400 دولار لغير المؤمن عليهم، والجهات الرسمية التي يمكنكم التواصل معها.

1. اطلبوا من قسم الفوترة لدى مقدم الخدمة فاتورة مفصلة (itemized bill).
2. إذا كنتم مؤمَّناً عليهم، اطلبوا من شركة التأمين بيان الخدمات (EOB). يجب أن يساوي المبلغ الموجود في الفاتورة المبلغ المسمى "your share" أو "Patient Balance" في بيان EOB.
3. اطلبوا نسخة من سجلاتكم الطبية وقارنوها بالفاتورة. لا ينبغي أن تُفرض رسوم على خدمة غير موجودة في السجلات. قد يفرض بعض مقدمي الخدمات رسوماً مقابل السجلات.
4. تحققوا مما إذا كانت الخدمة نفسها قد فُوترت مرتين. ويحدث هذا الخطأ بصورة أكثر شيوعاً إذا تلقيتم خدمات من أكثر من مقدم خدمة.
5. تحققوا من أن رموز الإجراءات في الفاتورة (مثل CPT) تطابق الخدمات التي تلقيتموها.
6. إذا لاحظتم مشكلة، اتصلوا بقسم الفوترة. دوّنوا اسم الشخص الذي تحدثتم إليه ورقم المرجع.

• الاعتراض الداخلي (internal appeal):
  • إذا رفضت شركة التأمين مطالبة، فيجب عليها إخطاركم كتابياً مع ذكر السبب: خلال 15 يوماً لطلبات الموافقة المسبقة، و30 يوماً للخدمات التي تلقيتموها، و72 ساعة في الحالات الطارئة.
  • يجب تقديم الاعتراض خلال 180 يوماً (6 أشهر) من استلام إشعار الرفض.
  • للاعتراض، املؤوا نموذج شركة التأمين أو أرسلوا رسالة تذكرون فيها اسمكم ورقم المطالبة (claim) ورقم هوية التأمين. أرفقوا المستندات الداعمة، مثل رسالة من طبيبكم.
  • يجب على شركة التأمين إصدار قرار بشأن الاعتراض خلال 30 يوماً للخدمات التي لم تتلقوها بعد، وخلال 60 يوماً للخدمات التي تلقيتموها.
• المراجعة الخارجية (external review):
  • إذا رُفض الاعتراض الداخلي، يمكنكم طلب مراجعة خطية من جهة مستقلة خلال 4 أشهر من إشعار الرفض النهائي. ويجب على شركة التأمين الالتزام بقرار المراجعة الخارجية.
  • في المراجعة العادية يصدر القرار خلال 45 يوماً كحد أقصى، وفي المراجعة الطارئة خلال 72 ساعة كحد أقصى.
  • يمكن طلب الاعتراض الداخلي والمراجعة الخارجية في الوقت نفسه في الحالات الطارئة.
  • المراجعة الخارجية الفيدرالية التي تديرها HHS مجانية. أما إذا استُخدمت إجراءات الولاية أو جهة مستقلة، فقد تبلغ الرسوم 25 دولاراً كحد أقصى.
• يُذكر اسم الجهة التي ستجري المراجعة الخارجية في بيان EOB أو في رسالة الرفض النهائي.

• يحمي هذا القانون الفيدرالي، الساري منذ 1 يناير 2022، الأشخاص المؤمن عليهم من خلال خطة صاحب العمل أو HealthCare.gov أو سوق الولاية أو خطط فردية أخرى من الفواتير غير المتوقعة خارج الشبكة في الحالات التالية:
  • زيارات أقسام الطوارئ
  • رعاية غير طارئة تتلقونها من طبيب خارج الشبكة في مستشفى داخل الشبكة أو في قسم العيادات الخارجية بالمستشفى أو في مركز جراحة يومية (مثل طبيب تخدير خارج الشبكة)
  • سيارات الإسعاف الجوي
• في هذه الحالات، لا يجوز مطالبتكم بأكثر من حصتكم داخل الشبكة (الخصم، والمساهمة، وحصة الدفع).
• نموذج الإخطار والموافقة (notice and consent): إذا وقعتم عليه، فإنكم تتنازلون عن حماياتكم. ولا يجوز طلب هذا النموذج في قسم الطوارئ. كما لا يجوز طلبه بالنسبة إلى خدمات مثل التخدير، وعلم الأمراض، والأشعة، ورعاية حديثي الولادة، والجراح المساعد، وطبيب المستشفى (hospitalist)، واختصاصي العناية المركزة.
  • يجب توفير النموذج بأكثر 15 لغة تحدثاً، وإذا كنتم تتحدثون لغة أخرى فيجب توفير مترجم.
• إذا خرج طبيبكم من الشبكة: يمكنكم، إذا كنتم تتلقون علاجاً لمرض خطير أو معقد، أو تتلقون رعاية داخل المستشفى أو في مؤسسة، أو خُطط لكم لإجراء عملية ضرورية (غير اختيارية)، أو تتلقون علاجاً بسبب الحمل، أو كنتم في المرحلة النهائية من مرضكم، الاستمرار مع الطبيب نفسه لمدة تصل إلى 90 يوماً برسوم داخل الشبكة.
• الفاتورة الناتجة عن عدم استكمال الخصم الخاص بكم لا تُعد انتهاكاً لهذا القانون.

• إذا لم يكن لديكم تأمين أو لم تستخدموا تأمينكم، فعادةً ما يجب على مقدم الخدمة أن يعطيكم كتابةً تقديراً لحسن النية (Good Faith Estimate) إذا حجزتم موعداً قبل 3 أيام عمل على الأقل أو طلبتم ذلك. ولا يلزم استخدام عبارة "Good faith".
• يكون التقدير منفصلاً لكل مقدم خدمة. فمثلاً، في حالة الجراحة اطلبوا تقديراً منفصلاً من الجراح ومن المستشفى.
• لا يُقدَّم تقدير للرعاية الطارئة.
• حق الاعتراض (Patient-Provider Dispute Resolution): يمكنكم الاعتراض إذا كانت فاتورة مقدم خدمة واحد أعلى من تقديره بمبلغ 400 دولار على الأقل. والشروط هي:
  • تلقيتم الرعاية من دون تأمين أو من دون استخدام تأمينكم، وأخبرتم مقدم الخدمة بذلك مسبقاً
  • تلقيتم الرعاية في 1 يناير 2022 أو بعده
  • لديكم تقدير حسن نية مكتوب
  • تاريخ الفاتورة الأولى خلال آخر 120 يوماً تقويمياً
• يخضع طلب الاعتراض لرسم غير قابل للاسترداد قدره 25 دولاراً. وإذا صدر القرار لصالحكم، يُخصم هذا المبلغ من دينكم لمقدم الخدمة.
• أثناء الاعتراض، لا يجوز لمقدم الخدمة إرسال الفاتورة إلى التحصيل أو فرض رسوم تأخير أو معاقبتكم. ولا يزيد دينكم مهما كانت النتيجة.
• إذا توصلتم إلى اتفاق مع مقدم الخدمة قبل انتهاء العملية، فيجب عليه خفض الفاتورة بمبلغ لا يقل عن 12.50 دولاراً.

• يجب على المستشفيات المعفاة من الضرائب (غير الربحية) تطبيق سياسة مساعدة مالية مكتوبة (financial assistance policy, FAP) تشمل جميع الرعاية الطارئة والضرورية طبياً. وقد تكون هذه المساعدة رعاية مجانية أو مخفضة التكلفة.
• يجب على المستشفى نشر نص السياسة ونموذج الطلب وملخصاً بلغة مبسطة على الإنترنت، وتوفير نسخ ورقية مجانية في قسم الطوارئ وقسم التسجيل.
• إذا كانت هناك مجموعة لغوية يتجاوز عددها 1,000 شخص أو 5% من السكان (أيهما أقل) في منطقة خدمة المستشفى، فيجب ترجمة المستندات إلى تلك اللغة.
• المواعيد:
  • يمكنكم التقديم لمدة لا تقل عن 240 يوماً من تاريخ أول فاتورة بعد الخروج من المستشفى.
  • لا يجوز للمستشفى خلال 120 يوماً من تاريخ الفاتورة الأولى بدء "إجراءات تحصيل استثنائية" مثل بيع الدين أو الإبلاغ عنه إلى مكاتب الائتمان.
  • يجب أن يرسل إشعاراً خطياً قبل بدء هذه الإجراءات بـ30 يوماً على الأقل.
• إذا ثبتت أهليتكم للمساعدة المالية، فلا يجوز للمستشفى مطالبتكم بأكثر من المبلغ الذي يفوتره عادةً للمؤمن عليهم (amounts generally billed, AGB).
• بعد ثبوت أهليتكم، يجب على المستشفى اتخاذ خطوات معقولة لسحب إجراءات التحصيل التي بدأها مسبقاً، بما في ذلك إزالة السجل السلبي من تقريركم الائتماني.
• قد تقدم المستشفيات الربحية ومؤسسات الرعاية الصحية الأخرى أيضاً مساعدة مالية. اسألوا قسم الفوترة.

• إذا كنتم غير قادرين على دفع الفاتورة، اسألوا مقدم الخدمة عما إذا كان بإمكانكم طلب خطة للدفع أو تخفيض.
• قارنوا الأسعار. فبموجب قاعدة شفافية أسعار المستشفيات (Hospital Price Transparency)، يجب على المستشفيات نشر رسومها القياسية للعامة. ابحثوا في محرك البحث عن "hospital price transparency" واسم المستشفى.
• اسألوا المستشفيات الأخرى القريبة عن أسعار رموز CPT الموجودة في فاتورتكم، واستخدموا هذا البحث أثناء التفاوض.
• اطلبوا المساعدة من ممثل المرضى في المستشفى (patient advocate). يوجد هذا الموظف في كثير من المستشفيات، ويمكنه مساعدتكم في فهم الفاتورة والتقدم بطلب للمساعدة المالية.
• إذا كان في ولايتكم برنامج مساعدة المستهلك (Consumer Assistance Program)، يمكنكم الحصول على مساعدة في مشكلات الفوترة والتأمين.

• إذا تقدمتم بطلب للمساعدة المالية، فأبلغوا محصل الديون بذلك واطلبوا منه إيقاف التحصيل حتى انتهاء العملية.
• إذا اتصل بكم محصل بشأن فاتورة مفاجئة خارج الشبكة أو وجدتم سجلاً من هذا النوع في تقريركم الائتماني، يمكنكم تقديم شكوى إلى مكتب الحماية المالية للمستهلك (CFPB).
• وفقاً لبيان CFPB الصادر عام 2023، أزالت مكاتب الائتمان الثلاثة الكبرى الديون الطبية المدفوعة وسجلات التحصيل الطبي التي تقل عن 500 دولار من التقارير، كما تنتظر سنة واحدة قبل إدراج الدين الطبي في التقرير. إذا وجدتم سجلاً كهذا، يمكنكم الاعتراض عليه لدى مكتب الائتمان.
• لا تدفعوا للأشخاص أو الشركات التي تطلب رسوماً مقدماً وتعدكم بحذف دينكم الطبي من تقريركم الائتماني.
• للاطلاع أيضاً على طرق تقديم شكاوى المستهلكين، راجعوا 12.8 حقوق المستهلك.

• No Surprises Help Desk (CMS) — أسئلة الفواتير المفاجئة والشكاوى والمساعدة في الاعتراض
  • الهاتف: +1 800 985 3059
  • الساعات: أيام الأسبوع 08:00–20:00، وعطلة نهاية الأسبوع 10:00–18:00 (بتوقيت شرق الولايات المتحدة)
  • تتوفر المساعدة بأكثر من 350 لغة.
  • الويب: نموذج الشكوى · بدء الاعتراض على الفاتورة
• إجراء المراجعة الخارجية الفيدرالية لدى HHS (MAXIMUS Federal Services) — المراجعة الخارجية عند رفض التأمين
  • الهاتف: +1 888 866 6205 (لطلب النموذج)؛ الفاكس: +1 888 866 6190
  • العنوان: MAXIMUS Federal Services, 3750 Monroe Avenue, Suite 705, Pittsford, NY 14534
  • البريد الإلكتروني: ferp@maximus.com
• مكتب الحماية المالية للمستهلك (CFPB) — شكاوى التحصيل والتقارير الائتمانية
  • الهاتف: +1 855 411 2372
  • الويب: نموذج شكوى CFPB
• Patient Advocate Foundation — مؤسسة غير ربحية يوجه إليها CMS، وتساعد الأشخاص المصابين بمرض مزمن أو مهدد للحياة في الوصول إلى الرعاية والدفع
  • الهاتف: +1 800 532 5274

• دفع الفاتورة من دون مقارنتها ببيان EOB.
• عدم الاعتراض على رفض التأمين خلال مهلة 180 يوماً.
• توقيع نموذج "notice and consent" الممتد بعد استقرار الحالة من دون قراءته.
• عدم طلب تقدير حسن نية مكتوب قبل إجراء مخطط له من دون تأمين؛ أو عدم الاحتفاظ بالتقدير.
• تفويت مهلة 120 يوماً من تاريخ الفاتورة الأولى للاعتراض بمبلغ 400 دولار.
• دفع الدين بواسطة بطاقة ائتمان قبل التقدم بطلب للمساعدة المالية من مستشفى غير ربحي.
• عدم تدوين اسم الشخص والتاريخ ورقم المرجع أثناء المكالمات الهاتفية.
• دفع المال للخدمات المدفوعة التي تقول: "سنحذف دينكم من تقريركم الائتماني".

• لدي تأمين، لكن وصلتني فاتورة من طبيب تخدير خارج الشبكة. هل يجب أن أدفعها؟ إذا كان الإجراء في مستشفى داخل الشبكة ولم توقعوا نموذج "notice and consent"، فلا يجوز مطالبتكم بأكثر من حصتكم داخل الشبكة. ويمكنكم تقديم شكوى إلى No Surprises Help Desk على الرقم (+1 800 985 3059).
• لا أملك تأميناً، وكانت الفاتورة أعلى من التقدير بـ300 دولار. هل يمكنني الاعتراض؟ يجب أن يكون الفرق، بالنسبة إلى الإجراء الفيدرالي، 400 دولار على الأقل في فاتورة مقدم خدمة واحد. ومع ذلك، يمكنكم طلب تخفيض أو خطة للدفع من مقدم الخدمة والتقدم بطلب للمساعدة المالية.
• هل تُرسل فاتورتي إلى التحصيل أثناء الاعتراض؟ أثناء الاعتراض على تقدير حسن النية، لا يجوز لمقدم الخدمة إرسال الفاتورة إلى التحصيل؛ وإذا كانت لدى جهة تحصيل، فيجب عليه إيقاف المتابعة.
• إلى متى يمكنني التقدم بطلب للمساعدة المالية من المستشفى؟ في المستشفيات غير الربحية، يمكنكم التقديم لمدة لا تقل عن 240 يوماً من تاريخ أول فاتورة بعد الخروج من المستشفى.
• رفض تأميني العملية بحجة أنها "غير ضرورية طبياً". ماذا يمكنني أن أفعل؟ قدموا أولاً اعتراضاً داخلياً خلال 180 يوماً. وإذا كانت النتيجة سلبية، اطلبوا مراجعة خارجية مستقلة خلال 4 أشهر. ويمكنكم طلب الاثنين في الوقت نفسه في الحالات الطارئة.
• هل المراجعة الخارجية مدفوعة؟ الإجراء الفيدرالي لدى HHS مجاني. وإذا استُخدمت إجراءات الولاية أو جهة مستقلة، فقد تبلغ الرسوم 25 دولاراً كحد أقصى.

• CMS – أداة العثور على خطة عمل لمشكلة الفاتورة
• CMS – مثال على تقدير حسن النية (PDF)
• CMS – هل تنطبق عليكم شروط الاعتراض بمبلغ 400 دولار: أمثلة (PDF)
• CMS – نموذج طلب الاعتراض بالبريد أو الفاكس (PDF)
• CMS – مثال على نموذج الإخطار والموافقة (PDF)
• CMS – حقوقكم ضد الفواتير المفاجئة: نموذج إخطار (PDF)
• CMS – نموذج بيان الخدمات (EOB) (PDF)