Обжалование счета, план платежей

Медицинские счета в США сложны и могут содержать ошибки. Проверка счета до оплаты, обжалование отказа страховой компании, использование федеральных прав против неожиданных счетов и запрос финансовой помощи или плана платежей у больницы часто позволяют существенно уменьшить задолженность. На этой странице вы найдете пошаговую проверку счета, сроки обжалования страхового решения, меры защиты по No Surprises Act, правило 400 долларов для незастрахованных и официальные линии для обращений.

1. Попросите в расчетном отделе поставщика медицинских услуг детализированный счет (itemized bill).
2. Если у вас есть страховка, попросите у страховой компании расшифровку страховых выплат (EOB). Сумма в счете должна совпадать с суммой "your share" или "Patient Balance" в EOB.
3. Попросите копию медицинской документации и сравните ее со счетом. В счете не должно быть услуг, которых нет в документации. Некоторые поставщики могут взимать плату за копию записей.
4. Проверьте, не выставлена ли одна и та же услуга дважды. Такая ошибка чаще встречается, если вы получали услуги у нескольких поставщиков.
5. Проверьте, соответствуют ли коды процедур в счете (например, CPT) полученным вами услугам.
6. Если вы заметили проблему, позвоните в расчетный отдел. Запишите имя сотрудника, с которым разговаривали, и номер обращения.

• Внутреннее обжалование (internal appeal):
  • Если страховая компания отклоняет требование, она обязана уведомить вас об этом письменно и указать причины: в течение 15 дней для запросов на предварительное согласование, 30 дней для уже оказанных услуг и 72 часов в экстренных случаях.
  • Вы должны подать апелляцию в течение 180 дней (6 месяцев) после получения уведомления об отказе.
  • Заполните форму страховой компании либо отправьте письмо с вашим именем, номером требования (claim) и страховым идентификационным номером. Приложите подтверждающие документы, например письмо врача.
  • Страховая компания должна принять решение по апелляции в течение 30 дней для еще не полученных услуг и 60 дней для уже полученных услуг.
• Внешняя проверка (external review):
  • Если внутреннюю апелляцию отклонили, вы можете письменно запросить проверку независимой организацией в течение 4 месяцев после окончательного уведомления об отказе. Страховая компания обязана соблюдать решение внешней проверки.
  • При стандартной проверке решение принимается не позднее чем через 45 дней, а при срочной — не позднее чем через 72 часа.
  • В экстренных случаях внутреннюю апелляцию и внешнюю проверку можно запросить одновременно.
  • Федеральная внешняя проверка, проводимая HHS, бесплатна. При использовании процедуры штата или независимой организации плата может составлять не более 25 долларов.
• Информация о том, какая организация проводит внешнюю проверку, указана в EOB или в последнем письме об отказе.

• Этот федеральный закон действует с 1 января 2022 года и защищает лиц, застрахованных по планам работодателя, через HealthCare.gov, рынок страхования штата или другим индивидуальным планам, от неожиданных счетов за услуги вне сети в следующих случаях:
  • посещение отделения неотложной помощи;
  • неэкстренная помощь у врача вне сети в больнице внутри сети, амбулаторном отделении больницы или центре амбулаторной хирургии (например, услуги анестезиолога вне сети);
  • воздушная санитарная авиация.
• В этих случаях с вас не могут требовать больше вашей доли расходов внутри сети (франшизы, доплаты или сострахования).
• Форма уведомления и согласия (notice and consent): если вы ее подпишете, вы отказываетесь от мер защиты. В отделении неотложной помощи такую форму требовать нельзя. Ее также нельзя требовать для услуг анестезиолога, патологоанатома, радиолога, неонатолога, ассистента хирурга, больничного врача (hospitalist) и специалиста интенсивной терапии.
  • Форма должна предоставляться на одном из 15 наиболее распространенных языков; если вы говорите на другом языке, вам должны предоставить переводчика.
• Если ваш врач выйдет из сети: если вы лечитесь от тяжелого или сложного заболевания, получаете стационарную или институциональную помощь, вам назначена необходимая (неэлективная) операция, вы лечитесь в связи с беременностью или ваше заболевание находится на поздней стадии, вы можете продолжать лечение у того же врача по тарифу внутри сети до 90 дней.
• Счет, выставленный из-за того, что вы еще не достигли франшизы, не является нарушением этого закона.

• Если у вас нет страховки или вы не используете свою страховку, поставщик обычно обязан предоставить вам письменную добросовестную оценку (Good Faith Estimate), если вы записались на прием не менее чем за 3 рабочих дня или запросили ее. Вам не обязательно использовать выражение "Good faith".
• Оценка составляется отдельно для каждого поставщика. Например, при операции запросите отдельную оценку у хирурга и больницы.
• При экстренной помощи оценка не предоставляется.
• Право на обжалование (Patient-Provider Dispute Resolution): вы можете оспорить счет, если счет одного поставщика как минимум на 400 долларов больше его оценки. Условия:
  • вы получили помощь без страховки или не использовали страховку и заранее сообщили об этом поставщику;
  • помощь была оказана 1 января 2022 года или позднее;
  • у вас есть письменная добросовестная оценка;
  • дата первого счета приходится на последние 120 календарных дней.
• За подачу заявления взимается невозвратная плата в размере 25 долларов. Если решение вынесено в вашу пользу, эта сумма вычитается из вашей задолженности поставщику.
• Пока спор рассматривается, поставщик не может передать счет в взыскание, требовать пеню или наказывать вас. Независимо от результата сумма долга не увеличивается.
• Если вы договоритесь с поставщиком до завершения процесса, поставщик обязан уменьшить счет как минимум на 12,50 доллара.

• Больницы, освобожденные от налогов (некоммерческие), обязаны применять письменную политику финансовой помощи (financial assistance policy, FAP), охватывающую всю экстренную и необходимую по медицинским показаниям помощь. Такая помощь может предоставляться бесплатно или со скидкой.
• Больница должна опубликовать в интернете текст политики, форму заявления и краткое изложение простым языком, а также предоставить бесплатные бумажные копии в отделении неотложной помощи и регистрационном отделе.
• Если в зоне обслуживания больницы есть языковая группа численностью более 1 000 человек или 5% населения (в зависимости от того, какая величина меньше), документы должны быть переведены на этот язык.
• Сроки:
  • Подать заявление можно не менее чем в течение 240 дней с даты первого счета после выписки.
  • В течение 120 дней после первого счета больница не может начинать «чрезвычайные действия по взысканию», такие как продажа долга или передача информации в кредитные бюро.
  • Не менее чем за 30 дней до начала таких действий больница должна направить письменное уведомление.
• Если вы имеете право на финансовую помощь, больница не может требовать с вас больше суммы, которую она обычно выставляет застрахованным пациентам (amounts generally billed, AGB).
• После признания вашего права больница обязана принять разумные меры для отмены ранее начатых действий по взысканию, включая удаление негативной записи из вашего кредитного отчета.
• Коммерческие больницы и другие медицинские учреждения также могут предоставлять финансовую помощь. Спросите об этом в расчетном отделе.

• Если вы не можете оплатить счет, спросите поставщика, можно ли оформить план платежей или получить скидку.
• Сравните цены. В соответствии с правилом Hospital Price Transparency больницы обязаны раскрывать общественности свои стандартные расценки. Введите в поисковой системе "hospital price transparency" и название больницы.
• Узнайте стоимость услуг по указанным в счете кодам CPT в других близлежащих больницах и используйте результаты переговоров.
• Попросите помощи у представителя пациентов больницы (patient advocate). Такой сотрудник есть во многих больницах; он может помочь понять счет и подать заявление на финансовую помощь.
• Если в вашем штате действует Программа помощи потребителям (Consumer Assistance Program), вы можете получить помощь с вопросами по счетам и страховке.

• Если вы подали заявление на финансовую помощь, сообщите об этом взыскателю и попросите приостановить взыскание до завершения процесса.
• Если взыскатель связывается с вами из-за неожиданного счета за услуги вне сети или вы видите такую запись в кредитном отчете, вы можете подать жалобу в Бюро финансовой защиты потребителей (CFPB).
• Согласно заявлению CFPB от 2023 года, три крупнейших кредитных бюро удалили из отчетов оплаченные медицинские долги и записи о медицинских взысканиях на сумму менее 500 долларов; кроме того, для отражения медицинского долга в отчете они ждут один год. Если вы видите такую запись в отчете, вы можете оспорить ее в кредитном бюро.
• Не платите людям и компаниям, которые обещают удалить медицинский долг из кредитного отчета за предварительную плату.
• О других способах подачи жалоб потребителей см. также 12.8 Права потребителей.

• No Surprises Help Desk (CMS) — вопросы о неожиданных счетах, жалобы и помощь с апелляциями
  • Телефон: +1 800 985 3059
  • Часы работы: по будням 08:00–20:00, по выходным 10:00–18:00 (восточное время США)
  • Помощь предоставляется более чем на 350 языках.
  • Веб-сайт: форма жалобы · начать оспаривание счета
• Федеральная процедура внешней проверки HHS (MAXIMUS Federal Services) — внешняя проверка отказа страховой компании
  • Телефон: +1 888 866 6205 (для запроса формы); факс: +1 888 866 6190
  • Адрес: MAXIMUS Federal Services, 3750 Monroe Avenue, Suite 705, Pittsford, NY 14534
  • Электронная почта: ferp@maximus.com
• Бюро финансовой защиты потребителей (CFPB) — жалобы на взыскание и кредитные отчеты
  • Телефон: +1 855 411 2372
  • Веб-сайт: форма жалобы CFPB
• Patient Advocate Foundation — некоммерческая организация, рекомендованная CMS, которая помогает людям с хроническими или угрожающими жизни заболеваниями получить доступ к лечению и оплатить его
  • Телефон: +1 800 532 5274

• Оплатить счет, не сравнив его с EOB.
• Не обжаловать отказ страховой компании в течение 180 дней.
• Подписать продленную после стабилизации состояния форму "notice and consent", не прочитав ее.
• Не запросить письменную добросовестную оценку до плановой процедуры без страховки или не сохранить эту оценку.
• Пропустить 120-дневный срок после первого счета для обжалования по правилу 400 долларов.
• Оплатить долг кредитной картой, не подав заявление на финансовую помощь в некоммерческую больницу.
• Не записать имя сотрудника, дату и номер обращения во время телефонных разговоров.
• Заплатить за услуги, которые обещают «удалить ваш долг из кредитного отчета».

• У меня есть страховка, но я получил счет от анестезиолога вне сети. Должен ли я его оплачивать? Если процедура проводилась в больнице внутри сети и вы не подписывали форму "notice and consent", с вас не могут требовать больше вашей доли расходов внутри сети. Вы можете подать жалобу в No Surprises Help Desk по телефону (+1 800 985 3059).
• У меня нет страховки, и счет оказался на 300 долларов больше оценки. Могу ли я подать апелляцию? Для федеральной процедуры обжалования разница в счете одного поставщика должна составлять не менее 400 долларов. Тем не менее вы можете попросить поставщика о скидке или плане платежей и подать заявление на финансовую помощь.
• Могут ли передать мой счет во взыскание во время обжалования? В процессе обжалования добросовестной оценки поставщик не может передать счет во взыскание; если счет уже находится у взыскателя, поставщик обязан приостановить взыскание.
• До какого срока я могу подать заявление на финансовую помощь в больницу? В некоммерческих больницах заявление можно подать не менее чем в течение 240 дней с даты первого счета после выписки.
• Страховая компания отказала в оплате операции, заявив, что она «необходима по медицинским показаниям». Что делать? Сначала подайте внутреннюю апелляцию в течение 180 дней. Если результат будет отрицательным, в течение 4 месяцев запросите независимую внешнюю проверку. В экстренных случаях можно запросить обе процедуры одновременно.
• Внешняя проверка платная? Федеральная процедура HHS бесплатна. При использовании процедуры штата или независимой организации плата может составлять не более 25 долларов.

• CMS — инструмент поиска плана действий по проблеме с медицинским счетом
• CMS — пример добросовестной оценки (PDF)
• CMS — соответствуете ли вы условиям обжалования счета на 400 долларов: примеры (PDF)
• CMS — форма заявления об обжаловании по почте или факсу (PDF)
• CMS — пример формы уведомления и согласия (PDF)
• CMS — ваши права против неожиданных счетов: пример уведомления (PDF)
• CMS — пример расшифровки страховых выплат (EOB) (PDF)