Fatura itirazı, ödeme planı

ABD'de sağlık faturaları karmaşıktır ve hatalı olabilir. Faturayı ödemeden önce kontrol etmek, sigortanın reddine itiraz etmek, sürpriz faturalara karşı federal haklarınızı kullanmak ve hastanenin mali yardımını ya da ödeme planını istemek çoğu zaman borcunuzu ciddi biçimde azaltır. Bu sayfada adım adım fatura kontrolünü, sigortaya itiraz sürelerini, No Surprises Act korumalarını, sigortasızlar için 400 $ kuralını ve başvuracağınız resmî hatları bulacaksınız.

1. Sağlayıcının fatura bölümünden kalem kalem fatura (itemized bill) isteyin.
2. Sigortalıysanız sigortanızdan hizmet bildirimini (EOB) isteyin. Faturadaki tutar EOB'deki "your share" ya da "Patient Balance" tutarıyla aynı olmalı.
3. Tıbbi kayıtlarınızın bir kopyasını isteyin ve faturayla karşılaştırın. Kayıtlarda olmayan bir hizmet faturada olmamalı. Bazı sağlayıcılar kayıt için ücret alabilir.
4. Aynı hizmetin iki kez fatura edilip edilmediğine bakın. Birden fazla sağlayıcıdan hizmet aldıysanız bu hata daha sık görülür.
5. Faturadaki işlem kodlarının (ör. CPT) aldığınız hizmete uyup uymadığını kontrol edin.
6. Sorun görürseniz fatura bölümünü arayın. Konuştuğunuz kişinin adını ve referans numarasını not edin.

• İç itiraz (internal appeal):
  • Sigorta bir talebi reddederse bunu yazılı ve gerekçeli bildirmek zorundadır: ön onay taleplerinde 15 gün, alınmış hizmetlerde 30 gün, acil durumlarda 72 saat içinde.
  • Ret bildirimini aldıktan sonraki 180 gün (6 ay) içinde itiraz etmelisiniz.
  • İtiraz için sigortanın formunu doldurun ya da adınızı, talep (claim) numaranızı ve sigorta kimlik numaranızı yazdığınız bir mektup gönderin. Doktorunuzun mektubu gibi destekleyici belgeleri ekleyin.
  • Sigorta, henüz almadığınız hizmetlerde itirazı 30 günde, aldığınız hizmetlerde 60 günde sonuçlandırmalıdır.
• Dış inceleme (external review):
  • İç itiraz reddedilirse, son ret bildiriminden sonraki 4 ay içinde bağımsız bir kuruluşun incelemesini yazılı olarak isteyebilirsiniz. Sigorta, dış incelemenin kararına uymak zorundadır.
  • Standart incelemede karar en geç 45 günde, acil incelemede en geç 72 saatte verilir.
  • Acil durumlarda iç itiraz ve dış inceleme aynı anda istenebilir.
  • HHS'nin yürüttüğü federal dış inceleme ücretsizdir. Eyalet süreci ya da bağımsız kuruluş kullanılıyorsa ücret en çok 25 $ olabilir.
• Hangi kurumun dış incelemeyi yapacağı EOB'de ya da son ret mektubunda yazar.

• 1 Ocak 2022'den beri yürürlükte olan bu federal yasa, işveren planı, HealthCare.gov, eyalet pazaryeri ya da diğer bireysel planlarla sigortalı olanları şu durumlardaki beklenmedik ağ dışı faturalara karşı korur:
  • acil servis ziyaretleri
  • ağ içi bir hastanede, hastanenin ayakta tedavi bölümünde ya da günübirlik cerrahi merkezinde ağ dışı bir doktordan aldığınız acil olmayan bakım (ör. ağ dışı anestezi uzmanı)
  • hava ambulansı
• Bu durumlarda sizden ağ içi payınızdan (muafiyet, katkı, katılım payı) fazlası istenemez.
• Bildirim ve onay formu (notice and consent): imzalarsanız korumalarınızdan vazgeçmiş olursunuz. Acil serviste bu form istenemez. Anestezi, patoloji, radyoloji, yenidoğan bakımı, asistan cerrah, hastane hekimi (hospitalist) ve yoğun bakım uzmanı gibi hizmetlerde de istenemez.
  • Form size en çok konuşulan 15 dilde verilmeli; başka bir dil konuşuyorsanız tercüman sağlanmalıdır.
• Doktorunuz ağdan çıkarsa: ağır ve karmaşık bir hastalık için tedavi görüyorsanız, yatarak ya da kurumda bakım alıyorsanız, zorunlu (seçmeli olmayan) bir ameliyatınız planlandıysa, hamilelik nedeniyle tedavi görüyorsanız ya da hastalığınız son dönemdeyse ağ içi ücretle 90 güne kadar aynı doktorla devam edebilirsiniz.
• Muafiyetinizi doldurmadığınız için gelen fatura bu yasanın ihlali değildir.

• Sigortanız yoksa ya da sigortanızı kullanmıyorsanız, en az 3 iş günü önceden randevu aldığınızda ya da istediğinizde sağlayıcı size genellikle yazılı bir iyi niyet tahmini (Good Faith Estimate) vermek zorundadır. "Good faith" ifadesini kullanmanız gerekmez.
• Tahmin her sağlayıcı için ayrıdır. Örneğin ameliyatta hem cerrahtan hem hastaneden ayrı tahmin isteyin.
• Acil bakımda tahmin verilmez.
• İtiraz hakkı (Patient-Provider Dispute Resolution): tek bir sağlayıcının faturası, kendi tahmininden en az 400 $ fazlaysa itiraz edebilirsiniz. Şartlar:
  • bakımı sigortasız ya da sigortanızı kullanmadan aldınız ve bunu önceden sağlayıcıya söylediniz
  • bakım 1 Ocak 2022 ya da sonrasında alındı
  • elinizde yazılı iyi niyet tahmini var
  • ilk faturanın tarihi son 120 takvim günü içinde
• İtiraz başvurusu 25 $ tutarında, iade edilmeyen bir ücrete tabidir. Lehinize karar çıkarsa bu tutar sağlayıcıya olan borcunuzdan düşülür.
• İtiraz sürerken sağlayıcı faturayı tahsilata veremez, gecikme ücreti isteyemez ve sizi cezalandıramaz. Sonuç ne olursa olsun borcunuz artmaz.
• Süreç bitmeden sağlayıcıyla anlaşırsanız sağlayıcı faturayı en az 12,50 $ indirmek zorundadır.

• Vergiden muaf (kâr amacı gütmeyen) hastaneler, acil ve tıbben gerekli bütün bakımı kapsayan yazılı bir mali yardım politikası (financial assistance policy, FAP) uygulamak zorundadır. Bu yardım ücretsiz ya da indirimli bakım olabilir.
• Hastane politika metnini, başvuru formunu ve sade dilde özetini internette yayımlamalı; acil servis ve kayıt bölümünde ücretsiz kâğıt kopya bulundurmalıdır.
• Hastanenin hizmet bölgesinde 1.000 kişiyi ya da nüfusun %5'ini (hangisi azsa) aşan bir dil grubu varsa belgeler o dile çevrilmelidir.
• Süreler:
  • Taburcu olduktan sonraki ilk faturadan itibaren en az 240 gün başvurabilirsiniz.
  • Hastane, ilk faturadan sonraki 120 gün içinde borcu satmak ya da kredi bürolarına bildirmek gibi "olağanüstü tahsilat işlemlerine" başlayamaz.
  • Bu işlemlere başlamadan en az 30 gün önce yazılı bildirim yapmalıdır.
• Mali yardıma uygun bulunursanız, hastane sizden sigortalılara genellikle fatura ettiği tutardan (amounts generally billed, AGB) fazlasını isteyemez.
• Uygun bulunduğunuzda hastane, önceden başlattığı tahsilat işlemlerini geri almak için makul adımları atmak zorundadır; kredi raporunuzdaki olumsuz kaydı kaldırmak da buna dahildir.
• Kâr amacı güden hastaneler ve diğer sağlık kuruluşları da mali yardım sunabilir. Fatura bölümüne sorun.

• Faturayı ödeyemiyorsanız sağlayıcıya ödeme planı ya da indirim isteyip istemediğinizi sorun.
• Fiyat karşılaştırması yapın. Hastaneler, Hospital Price Transparency kuralı gereği standart ücretlerini kamuya açıklamak zorundadır. Arama motoruna "hospital price transparency" ve hastanenin adını yazın.
• Yakındaki diğer hastanelerden faturanızdaki CPT kodları için ücret sorun ve bu araştırmayı görüşmede kullanın.
• Hastanenin hasta temsilcisinden (patient advocate) yardım isteyin. Birçok hastanede bu görevli vardır; faturayı anlamanıza ve mali yardıma başvurmanıza yardım eder.
• Eyaletinizde Tüketici Yardım Programı (Consumer Assistance Program) varsa fatura ve sigorta sorunlarında yardım alabilirsiniz.

• Mali yardıma başvurduysanız borç tahsilatçısına bunu bildirin ve süreç bitene kadar tahsilatı durdurmasını isteyin.
• Bir tahsilatçı beklenmedik bir ağ dışı fatura için sizinle iletişime geçerse ya da kredi raporunuzda böyle bir kayıt görürseniz Tüketici Finansal Koruma Bürosu'na (CFPB) şikâyet edebilirsiniz.
• CFPB'nin 2023 tarihli açıklamasına göre üç büyük kredi bürosu ödenmiş tıbbi borçları ve 500 $'ın altındaki tıbbi tahsilat kayıtlarını raporlardan kaldırdı; tıbbi borcun rapora girmesi için de bir yıl bekliyor. Raporunuzda böyle bir kayıt görürseniz kredi bürosuna itiraz edebilirsiniz.
• Tıbbi borcunuzu kredi raporundan sileceğini vaat edip peşin ücret isteyen kişi ve şirketlere para ödemeyin.
• Tüketici şikâyet yolları için ayrıca bkz. 12.8 Tüketici hakları.

• No Surprises Help Desk (CMS) — sürpriz fatura soruları, şikâyet, itiraz yardımı
  • Telefon: +1 800 985 3059
  • Saat: hafta içi 08.00–20.00, hafta sonu 10.00–18.00 (ABD Doğu saati)
  • 350'den fazla dilde yardım verilir.
  • Web: şikâyet formu · faturaya itiraz başlatma
• HHS federal dış inceleme süreci (MAXIMUS Federal Services) — sigorta reddinde dış inceleme
  • Telefon: +1 888 866 6205 (form istemek için); faks: +1 888 866 6190
  • Adres: MAXIMUS Federal Services, 3750 Monroe Avenue, Suite 705, Pittsford, NY 14534
  • E-posta: ferp@maximus.com
• Tüketici Finansal Koruma Bürosu (CFPB) — tahsilat ve kredi raporu şikâyeti
  • Telefon: +1 855 411 2372
  • Web: CFPB şikâyet formu
• Patient Advocate Foundation — kronik ya da hayatı tehdit eden hastalığı olanlara bakıma erişim ve ödeme konusunda yardım eden, CMS'nin yönlendirdiği kâr amacı gütmeyen kuruluş
  • Telefon: +1 800 532 5274

• Faturayı EOB ile karşılaştırmadan ödemek.
• Sigorta reddine 180 günlük süre içinde itiraz etmemek.
• Stabilize olduktan sonra uzatılan "notice and consent" formunu okumadan imzalamak.
• Sigortasız planlı bir işlemden önce yazılı iyi niyet tahmini istememek; tahmini saklamamak.
• 400 $ itirazı için ilk faturadan sonraki 120 günü kaçırmak.
• Kâr amacı gütmeyen hastaneye mali yardım başvurusu yapmadan borcu kredi kartıyla ödemek.
• Telefon görüşmelerinde kişi adını, tarihi ve referans numarasını not etmemek.
• "Borcunuzu kredi raporundan sileriz" diyen ücretli hizmetlere para vermek.

• Sigortalıyım ama ağ dışı anestezi uzmanından fatura geldi. Ödemem gerekir mi? Ağ içi bir hastanedeki işlemde, "notice and consent" formu imzalamadıysanız sizden ağ içi payınızdan fazlası istenemez. No Surprises Help Desk'e (+1 800 985 3059) şikâyet edebilirsiniz.
• Sigortasızım, fatura tahminden 300 $ fazla geldi. İtiraz edebilir miyim? Federal itiraz süreci için fark tek bir sağlayıcının faturasında en az 400 $ olmalıdır. Yine de sağlayıcıdan indirim ya da ödeme planı isteyebilir, mali yardıma başvurabilirsiniz.
• İtiraz sırasında faturam tahsilata gider mi? İyi niyet tahmini itiraz sürecinde sağlayıcı faturayı tahsilata veremez; tahsilattaysa takibi durdurmak zorundadır.
• Hastaneye mali yardım başvurusunu ne zamana kadar yapabilirim? Kâr amacı gütmeyen hastanelerde taburcu olduktan sonraki ilk faturadan itibaren en az 240 gün başvurabilirsiniz.
• Sigortam ameliyatımı "tıbben gerekli değil" diye reddetti. Ne yapabilirim? Önce 180 gün içinde iç itiraz yapın. Sonuç olumsuzsa 4 ay içinde bağımsız dış inceleme isteyin. Acil durumlarda ikisini aynı anda isteyebilirsiniz.
• Dış inceleme ücretli mi? HHS'nin federal süreci ücretsizdir. Eyalet süreci ya da bağımsız kuruluş kullanılıyorsa ücret en çok 25 $ olabilir.

• CMS – Fatura sorununuz için eylem planı bulma aracı
• CMS – İyi niyet tahmini örneği (PDF)
• CMS – 400 $ itirazına uygun musunuz: örnekler (PDF)
• CMS – Posta ya da faksla itiraz başvuru formu (PDF)
• CMS – Bildirim ve onay formu örneği (PDF)
• CMS – Sürpriz faturalara karşı haklarınız: örnek bildirim (PDF)
• CMS – Örnek hizmet bildirimi (EOB) (PDF)